Poukaz na konkrétní pomůcku obvykle předepisuje odborný lékař, zejména neurolog, ortoped či rehabilitační lékař na formulář č.13/1995 nazvaný „POUKAZ NA LÉČEBNOU A ORTOPEDICKOU POMŮCKU“, dále jen poukaz.
Případ
č.1 - Pomůcka nepodléhá schválení revizním lékařem
Lékař vyplní na přední straně poukazu Příjmení
a jméno, Číslo pojištěnce, Bydliště (adresa), I-C-P, Dg., Dne:, Razítko
zdravotnického zařízení, jmenovka a podpis lékaře, zda se jedná o Pomůcku
trvalou nebo dočasnou, Druh a označení pomůcky, Sk, Kód, Počet, Cena (kterou
hradí pojišťovna). Pakliže cena pomůcky nepřesahuje 1.000,- Kč, je možné
poukaz předat pacientovi, ten si pak může pomůcku vyzvednout. V opačném případě by měl být poukaz ještě
zaevidován na dávkovém oddělení pojišťovny.
Případ
č.2 - Pomůcka podléhá schválení revizním lékařem
Lékař vyplní na přední straně poukazu Příjmení a jméno, Číslo pojištěnce, Bydliště (adresa), I-C-P, Dg., Dne:, Razítko zdravotnického zařízení, jmenovka a podpis lékaře, zda se jedná o Pomůcku trvalou nebo dočasnou, Druh a označení pomůcky, Sk, Kód, Počet, Cena (kterou hradí pojišťovna). K tomuto poukazu je nutné ještě vyplnit formulář VZP č.21/1993 nazvaný „ŽÁDANKA O ZVÝŠENÍ ÚHRADY“, dále jen žádanka, a společně s poukazem předat oba tyto vyplněné formuláře ke schválení reviznímu lékaři, ke kterému zdravotnické zařízení územně spadá. Revizní lékař vyjádří své stanovisko o schválení či neschválení pomůcky na žádanku. Pokud revizní lékař pomůcku schválí, pak jsou možné dvě varianty.
Varianta: a) revizní lékař potvrdí jak žádanku tak i poukaz a toto stanovisko napíše do kolonky „Místo pro záznamy zdravotní pojišťovny“. Pak je možné předat poukaz pojištěnci.
Varianta: b) revizní lékař potvrdí pouze žádanku. Pak je nezbytné, aby stanovisko revizního lékaře přepsal na poukaz sám předepisující lékař do kolonky „Místo pro záznamy zdravotní pojišťovny“ a do této kolonky dal ještě razítko zdravotnického zařízení, jmenovku a svůj podpis a takto vyplněný poukaz předal pojištěnci.